1.所属城市

2.培训机构名称

3.填表人

□学员在讲师指导下填写；□学员独立填写

□学员面试时由讲师代为填写，填写讲师姓名：

学员基本信息

照片

4.姓名：

5.性别：□男／□女

6.年龄：

7.学历：

8.身份证号：

9.手机号码：

10.微信：

11.电子邮箱：

12.联系地址：

13.目前您做什么工作？

□自由职业□待业□失业□务农，主要供自己消费□务农，也出售产品

□学生，所在学校及专业：

□已经创办并正在经营企业，企业名称及职务：

□就业，所在单位及职务（岗位）：

□其他，请说明：

14.有何特长：

15.要求登记的其他基本信息：

创业方向

16.请从上至下，依次选择最接近您的想法的一列，一直找到对应字母：

□准备创办一家企业

□继续经营自己现有的企业

□其他

想法：

□还没有明确

具体的创业想法

□已经有明确

具体的创业想法

□现有企业经营模式

尚未互联网化

□现有企业依靠互联网渠道经营

□先学习提高，暂不创业

□准备尽快创业

□创办传统类型的企业

□利用互联网创业

□按现在企业模式改善经营

□按现在企业模式扩大经营

□为现有企业做互联网化转型

A

B

C

D

E

F

G

H

I

创业者状况

17. 您是否有具体可行的企业想法：

□还没有

□有，请具体说明：

18.请说明您为什么要创办企业：

19.请问您打算何时创办企业：

20.您具备哪些与创办企业有关的技能、经验和资源？

□还没有

□有，请具体说明：

设想中的企业

21. 请简要描述您的企业想法：

□还没有（如果还没有明确具体企业想法，请跳过此题框，直接回答23）

□有，请具体说明：

22. 您将创办的企业属于哪个行业？（可多选）

□制造业□服务业□零售业□批发业□农业或与农业有关行业

□不明确□其它行业，请说明：

培训需求调查

23. 您期望在培训班里学到什么：

24. 对培训的承诺：

是否能够保证出勤？□是□否是否得到家庭成员的支持？□是□否

您确实想创办企业？□是□否是否能够遵守课堂要求？□是□否

25. 培训时间可能会根据参训者情况作出合理调整，请根据自身情况在能够参训的时段打勾

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

星期日

上午

下午

晚上

其它关于时间方面的需求：

报名者签名：

日期：　20　　年　　月　　日